Une mort qui aurait dû être évitée

Brève
08/12/2006

Nancy - Un homme de 47 ans est décédé au CHU de Nancy après une transplantation rénale. Il est mort parce qu'on lui a injecté une solution de chlorure de sodium à 30 % - ce qui est mortel - au lieu d'une solution à 0,6 % - qu'on appelle aussi de l'eau physiologique. Or, la solution mortelle - à 30 % - était conditionnée exactement comme la solution injectable, avec le même type de bouchon en caoutchouc qui permet de passer une aiguille pour installer une perfusion. Mais on ne perfuse jamais ce genre de solution : si le flacon avait été équipé d'un bouchon autre que ceux pour les perfusions, l'erreur n'aurait pas été possible. Tout comme, dans l'hôpital, les tuyaux d'arrivée d'oxygène ou d'autres gaz ne sont pas interchangeables, il y a des détrompeurs.

Tout de suite, le chef de service a mis en cause l'infirmière qui aurait dû vérifier ce qu'elle injectait. Certes, il y a eu une erreur humaine, mais le rôle des directions, de ceux qui organisent le travail, c'est de les rendre quasi impossibles, et, dans ce cas-là, visiblement, il était facile d'éviter qu'un accident ne soit tout simplement possible.

Une enquête est en cours. On verra ses conclusions. Mais il y a peu de chances qu'elle pointe du doigt les vrais responsables, plutôt que, comme toujours, le personnel.

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